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Prises en charge "au long cours": temps professionnels et professionnels du temps.

 

Prises en charge " au long cours:

temps professionnels et professionnels du temps

Philippe Chavaroche 

Tout d'abord je souhaiterais  situer le cadre  professionnel  à  partir duquel je parle: il  s'agit d'un établissement, ancien par son âge (147  ans), la Fondation John BOST, accueillant et soignant "au long cours" des adultes déficients mentaux profonds, porteurs de psychoses infantiles déficitaires, souvent polyhandicapés, dans plusieurs de ses pavillons. Il est en  cela exemplaire de la  problématique qui  nous rassemble aujourd'hui.

Nous allons donc trouver dans cet établissement, comme dans tous les autres établissements sanitaires et  sociaux, des résidants (c'est comme cela que nous nommons les personnes handicapées qui y sont accueillies), une équipe de professionnels et ce que nous appellerons une "institution" c'est à dire une entité à la fois administrative, idéologique, éthique... incarnée dans un conseil d'administration, et d'où émane une direction, dans le sens d'une autorité mais aussi dans !e sens d'une orientation.

 

Ce qui caractérise de prime abord les relations que vont entretenir ces trois pôles entre eux est qu'ils constituent une structure. En effet aucun d'entre eux n'est en mesure de représenter à lui  seul l'ensemble, aucun n'est en mesure d'être le "tout".

Il est évident qu'une institution n'existe pas par son objet  constitutif que  sont les résidants pour lesquels elle nourrit un projet. Elle a également besoin,  pour les prendre en charge, d'une équipe de professionnels.

Du côté  des résidants, si l'équipe professionnelle leur est, évidemment, indispensable dans  sa capacité relationnelle et technique, l'institution  garantit pour eux à la  fois un cadre légal et fonctionnel à leur prise en charge, mais aussi une orientation éthique, un sens, une inscription dans la communauté humaine

Pour l'équipe des professionnels enfin, si son existence n'a de sens que par rapport aux résidants (et c'est encore une évidence !) elle ne peut exister non plus sans l'institution qui la constitue par le truchement d'un contrat de travail, le versement d'un salaire, et qui est aussi à même de donner une orientation à son action éducative et thérapeutique.

Nous voyons donc que cette structure triangulaire, et par là-même éminemment symbolique, met chaque acteur en position d'avoir à prendre en compte les deux autres.

Tout le jeu institutionnel va constituer à maintenir cette structure en équilibre, équilibre toujours instable, tant elle est sans cesse menacée d'éclatement, de fractures surtout lorsqu'elle est confrontée aux pathologies psychotiques.

Maintenir à la fois une bonne distance, et une capacité relationnelle "suffisamment bonne" entre ces trois  pôles est la condition, jamais totalement acquise et à reconstruire sans cesse, pour avoir une institution pas trop pathologique et donc pas trop pathogène.

Mais qu'en est-il  du temps propre à chacune de ces trois instances? S'agit-il d'un même temps, ou bien  y a-t-il  une temporalité spécifique selon la place que l'on occupe dans cette organisation institutionnelle?

Le temps des résidants : s'il semble ne pas exister pour les plus autistes d'entre-eux, nous dit MELTZER, le temps des psychotiques est caractérisé, pour ceux qui élaborent un Moi par "identification adhésive», par l'immuabilité. En effet,  il s'agit,  pour ces  résidants, de coller littéralement à un objet qui doit présenter toujours les mêmes caractères, sous peine d'effondrement et d'anéantissement.

On connaît ces résidants ritualisés, dont les journées doivent se dérouler toujours de la même façon, où ce sont les mêmes gestes, les mêmes mots qui reviennent jours après jours, et qui  ne peuvent tolérer le moindre changement sans de massives angoisses.

Pour d'autres par contre qui élaborent leur rapport à l'objet sous forme "d'identification projective", le temps s'inscrit alors dans une direction mais qui est bornée par la mort. L'angoisse dominante devient alors une angoisse de séparation définitive, l'imminence d'une destruction, d'une catastrophe... Là également on connaît ces résidants pour qui l'avenir ne contient aucune promesse, mais constitue la menace d'une possible, sinon certaine, fin. Une façon de lutter contre ce  temps fatal est la  mégalomanie toute puissante de l'immortalité.

L'équipe des professionnels, me semble vivre un temps qui présente certaines similitudes avec ce temps du psychotique.

Il faut tout d'abord parler de la répétitivité pluriquotidienne de certaines tâches, levers, toilettes, repas... qui installe jour après jour les professionnels dans une routine, un temps immuable, sclérosé par l'inertie des résidants psychotiques.

Par ailleurs nous assistons à deux phénomènes inédits de temporalité professionnelle ; c'est tout d'abord, dans de nombreuses institutions, l'avancée en âge des  personnels, et ensuite une moindre mobilité professionnelle. La perspective de vieillir en même temps que les résidants devient une réalité qui se  profile à l'horizon temporel de certains professionnels. En effet, cette problématique prend de plus en plus d'acuité dans de nombreux établissements où les jeunes résidants (certainement plus porteurs de nouveauté et d'espoir)  ne sont plus guère admis par manque de renouvellement des places.

Cette crainte de lire sa propre avancée en âge dans les résidants est peut-être plus marquée dans les professions éducatives (formées et embauchées en grand  nombre il y a une vingtaine d'années) que dans les professions soignantes, plus anciennes.

Le temps professionnel peut apparaître alors comme un temps inexorable, plutôt subi que maîtrisé.

La  perte du  dynamisme, l'essoufflement, l'usure, la résignation, sont autant de signes d'un temps qui n'a  peut-être que  trop duré, et qui doit durer encore ..., jusqu'à la retraite …

La mobilité géographique devient également plus difficile pour des raisons privées (des enfants scolarisés, une maison...) et parce que l'on sait mieux (après l'avoir cherché) que l'institution idéale n'existe pas.

D'autre part, cette mobilité est aussi profondément entravée par la fragilité du marché du travail. Bien content d'avoir un emploi, on ne pense guère à le quitter pour l'aventure d'un autre poste aléatoire. « Avoir du travail et pourvu que ça dure !.. »

Ce temps professionnel se fige alors dans une inexorable linéarité, à la fois recherchée comme sécurisante face aux incertitudes d'un futur socio-économique souvent inquiétant, et tout autant crainte car synonyme d'aliénation à cet univers fortement anxiogène qu'est le handicap mental grave.

Le temps de l'institution obéit lui aussi à des temporalités parfois contradictoires

Tout d'abord l'institution s'inscrit dans un temps qui se voudrait éternel, symbole de sa pérennité, de sa "gloire".

D'autre part, apparaît pour ces institutions un temps nouveau : celui d'une possible précarité. A l'heure où la réalité économique fait violemment irruption dans la vie des établissements, on constate que la permanence budgétaire n'est  plus automatiquement assurée comme auparavant. La pérennité de l'institution  semble échapper à ceux qui en étaient les garants (notamment les administrateurs) pour être dans les mains de la puissance publique" à qui l'on attribue (réellement ou fantasmatiquement) une toute puissance de vie et de mort de l'institution, tant dans sa dimension socio-économique (l'outil de travail) que dans sa permanence identitaire (son projet).

Si l'on pouvait penser, à juste titre, que le temps de la pathologie psychotique infiltrait tous les rouages institutionnels pour les figer dans un temps immuable, on constate que d'autres temporalités, d'origine plus sociales et peut-être plus conjoncturelles, répondent en miroir à ce temps.

Ces trois instances institutionnelles ont en commun, me semble-t-i1, un rapport au temps empreint d'une exigence de stabilité, même mortifère, face à un temps futur qui n'est plus promesse de renouvellement du vivant mais souvent incertitude et menace de mort psychique ou sociale.

Il faut certainement voir là un des facteurs important de l'usure des professionnels dans ce secteur.

Peut-on lutter contre le temps en institution?

Je n'aborderai pas la dimension clinique du soin aux  psychotiques, pour qui le traitement du temps est partie prenante de la thérapeutique.

Mon propos portera plutôt sur les moyens d'agir sur la temporalité professionnelle dans ce type d'établissement qui, nous l'avons vu, est soumise à cette contrainte majeure de l'accueil à long terme de résidants porteurs de pathologies graves.

Un des enjeux principaux pour ces établissements (du type Maison d'Accueil Spécialisée) est de durer.

Le temps de la prise en  charge  des résidants est souvent sans  fin (sinon  la mort) et  pour les professionnels, il est vital  d'introduire  dans  cette "chronicité" nécessaire  à la  permanence du cadre thérapeutique, d'autres temps, qui loin de gommer le premier viennent au contraire le rétablir et lui donner sens dans sa dimension humaine d'une vie qui se déroule pareille  à toute autre vie, lui donner le poids d'une histoire singulière.

La "chronicité", bien que ce mot soit connoté de façon péjorative dans notre secteur, n'est pas forcément du "mauvais temps". C'est le temps de l'expérience du professionnel, de l'histoire du sujet, d'une vie accompagnée, des soins de longue durée, face aux prises en charge ''TGV'' qui se multiplient actuellement (plus c'est court, mieux c'est... peut-être parce que « le temps c'est de l'argent »).

Il est toutefois nécessaire d'introduire dans ce fil ininterrompu du temps (dimension diachronique), une  capacité  à "commencer" et  à "finir" des  temps pluriels, plus séquentiels, plus synchrones.

Ces deux types de temporalité sont indissociables, l'une ne peut exister sans le rapport à l'autre,  elles ne  peuvent prendre sens  que dans une confrontation mutuelle

"Le temps est invention, nous dit BERGSON, ou il n'est rien du tout". Face à un temps, pathologique ou social, qui n'apporte guère, nous l'avons vu, ce renouvellement, cette dimension de l'inattendu, de la surprise, il est vital pour les professionnels de retrouver dans le temps du travail cette qualité inventive qui  soutient  le  désir d'aller plus  avant. Mais  cela n'est possible que parce qu'il y aura arrêt,  rupture,  retour en  arrière,  attente,  anticipation... autant de manière de "tordre" ce temps, de le plier, de l'arrêter ou de l'accélérer... Pour illustrer ce propos, je prendrai quelques exemples dans la  pratique institutionnelle où il est important d'introduire, à mon avis, du temps séquentiel, face au temps sans fin de la prise en charge "au long cours".

Tout d'abord "l'activité". Si la "vie quotidienne", celle qui est souvent décriée comme facteur de routine, d'usure, participe de ce temps linéaire, qui ne change pas (il faut se lever, se laver, manger...  tous les jours), l'activité (ou l'atelier) propose un autre temps qu'il est important de faire  jouer dans cette différence.

Une dérive fréquente de "l'activité" est qu'elle dure, se perpétue, pour emprunter peu à peu les mêmes caractéristiques temporelles que la vie quotidienne, et devenir elle-même routinière. Il ne faut pas s'étonner d'assister à ces phénomènes avec des résidants psychotiques qui ont tendance à uniformiser le temps, à gommer les différences.

Le temps de l'activité devrait, à mon avis, s'inscrire dans des limites temporelles, l'arrêt devrait être pensé au sein même du projet, ou du moins interrogé fréquemment. Notre expérience nous montre que chaque fois que cette question n'est pas posée, on  assiste à une lente dérive de l'activité vers une perte de sens, une dislocation du cadre thérapeutique et à une disqualification  de  l'éducateur.  Arrêter n'est pas facile, exigeant, et demande un réel travail. Mais c'est à ce prix, le prix de la séparation, que l'on peut penser l'après, l'avenir, faire d'autres projets.

On mesure l'importance, à ce titre, des instances de "bilan" dont le but est un peu de remonter le temps, notamment pour qu'il ne s'efface pas, qu'il fasse trace, et des instances de "projet" dont le but est, au contraire, d'anticiper le temps à  venir.

Dans ce même domaine, la question de la médiation doit être également prise dans une dimension temporelle. Par médiation, j'entends le dispositif relationnel et technique qui permet la rencontre avec les résidants dans  des objectifs divers, thérapeutique et pédagogique ...

Les médiations s'usent avec le temps et doivent être régulièrement réactualisées. A titre d'exemple, notre pratique thérapeutique de balnéothérapie, établie dans l'institution depuis une vingtaine d'années, fait toujours l'objet de  recherches, de  réflexions, est alimentée par des nouvelles théorisations, nourrie  par des pratiques  originales qui la  maintiennent vivante et opérante.

Il est parfois nécessaire d'abandonner les médiations qui ne correspondent plus aux besoins des résidants qui ont changé. Cela n'est pas facile car il faut admettre ces changements (plutôt régressifs) et rechercher d'autres médiations mieux adaptées.

La recherche de médiations nouvelles ouvre à des perspectives d'expérimentation  où le temps apportera une  part d'inattendu, de  découverte, de satisfaction, d'erreurs, voire de déception sinon d'échec...

Cette attitude de recherche qui consiste à dire "je ne sais  pas ..." ou "je ne comprends pas..." introduit également à une temporalité, plus angoissante certes, mais qui  rompt avec notre tentation de figer dans un passé immuable l'explication unique, la théorisation totalisante, (qui a peut-être été pertinente un temps) qui nous rassure en nous laissant penser que l'on sait "une fois pour toutes".

Dans notre institution, cette démarche de recherche s'inscrit dans la dimension temporelle spécifique des réunions cliniques (celles où l'on parle des résidants), à un rythme soutenu, (une fois toutes les deux semaines) et parfois plus rapprochée si le besoin s'en fait sentir.

Ce système de réunions cliniques répétées nous semble préférable à  celui dit des "synthèses" où, à des fréquences éloignées, souvent une seule fois par année, un  point complet  est  fait sur un  résidant. Avec des résidants très  gravement handicapés, déficients mentaux profonds, aux pathologies dysharmoniques souvent rapidement évolutives, cette temporalité clinique ne  nous paraît pas adaptée.

Il faut, et parfois très rapidement, remettre en question ce que l'on a pu élaborer récemment. Il est quelquefois utile de reparler peu de  temps après d'un traitement mis en place, car les effets peuvent être inattendus. Telle attitude pédagogique mise en œuvre après mûre réflexion peut se révéler rapidement inadaptée,  et il faut vite  en reparler pour réadapter le projet.  Si la prochaine rencontre n'a pas lieu dans des temps suffisamment rapprochés pour que l'équipe éducative et soignante puisse attendre sereinement, elle risque d'être envahie par l'angoisse. La fréquence relativement rapprochée d'une fois toute les deux semaines permet en outre de "relancer" d'une fois sur l'autre une question, un  problème qui n'aurait pu être  suffisamment travaillé la fois précédente.

Cette souplesse aide à gérer l'urgence des cas difficiles de  manière plus sereine, de la traiter par paliers, sans que la tentation de régler le problème « une fois pour toutes » soit trop forte. Cette fréquence permet de fonctionner par hypothèses, tâtonnements, expérimentations, évaluations ... c'est à dire dans une réelle démarche de recherche et ce dans un temps suffisamment court et rythmé.

On pourrait également faire la même remarque à propos du temps des réunions que nous appelons "d'équipe", celles où sont abordées les modalités des relations professionnelles qui, on le sait, sont toujours problématiques dans ces institutions. Là aussi, la rythmicité, la permanence, la fréquence suffisamment rapprochée de ces espaces de parole sont des facteurs importants du soutien aux équipes éducatives et soignantes face à ces difficultés qui peuvent gravement entraver leur fonctionnement.

J'aborderai enfin une autre modalité temporelle qui vient faire rupture avec le temps institutionnel: le temps de la formation.

Qu'il s'agisse de formation initiale, celle qui prépare à un diplôme, ou de formation dite "continue", leur principale qualité, outre la "délocalisation" du lieu habituel du travail, est de "déchroniciser".

Durant le temps de la formation,  le professionnel se « désidentifie » de son statut habituel, et donc du temps institutionnel qui le façonne, pour s'inscrire, pour un temps, dans un processus qui va faire disjonction entre la pratique et la théorie. La théorie opère comme une possibilité de différer, de se donner le temps de comprendre, alors que la pratique fonctionne dans un temps plus immédiat, plus urgent, où il faut rapidement répondre à tel comportement, accomplir tel ou tel geste,  sans trop prendre le temps de penser. Le  temps de la théorie est un temps long, qui élabore, mature, complexifie, alors que le temps de l'action est plutôt court, et a tendance,  dans la répétition à  simplifier, à appauvrir, à figer...

Il faudrait, sans doute, compléter ces quelques dispositifs par d'autres perspectives. Je  pense particulièrement à tout ce qui touche la mobilité. Celle des résidants et celle des professionnels. Pour les premiers, les séjours de rupture ou de vacances, les accueils temporaires, les changements de groupe bien entendu dans le cadre d'un  projet réfléchi sont autant de moyens de lutter contre les effets de l'immutabilité propre aux psychotiques. Pour les seconds, nous avons vu que la mobilité impliquant un changement d'établissement est problématique. Reste toutefois la possibilité de changer de groupe voire de service (si la taille de l'institution le permet). Dans des établissements plus petits, les procédures de stage, de permutation avec d'autres établissements pour des durées courtes sont certainement des formules qui, sans risque, permettent de rompre la monotonie et la monochronie du temps professionnel dans cet accompagnement au long cours des résidants lourdement handicapés.

En conclusion, il me semble que dans ce secteur où nous tentons, jour après jour, de tisser un peu  plus d'humanité avec ces résidants profondément déficitaires, nous sommes sans cesse aux prises avec un temps qui « emporte »  notre jeunesse, nos illusions, notre dynamisme, le sens de notre action (et qu'il faut constamment promouvoir), et un temps qui « apporte » de l'expérience, de la connaissance, mais aussi de la surprise, de l’espoir, et du sens nouveau. C'est pourquoi il me semble que les professionnels, dans ces établissements, outre leurs aptitudes à manier les relations, les techniques, doivent être également aptes à manier le temps, devenir en quelque sorte des « professionnels du temps ».

 

 

 

 

 

 

       

   
   

                                                                                                             

   
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